Urološka ordinacija "Durmitorska"

Andropauza je „biohemijski sindrom u starijem dobu koga čine manjak testosterona u serumu, sa ili bez smanjene genomske senzitivnosti na testosteron, koji je praćen značajnim padom kvaliteta života i pogađa funkciju multiplih organskih sistema“. Osim termina andropauza, često se koriste i termini androgeni deficit (AD), ili kasni hipogonadizam (kasni HG).

Tokom starenja se funkcija testisa normalno smanjuje. Kod muškaraca starijih od 40 godina nivo testosterona (T) se svake godine smanjuje za 1-2%. Za razliku od žena, gde je menopauza univerzalni proces, kod muškaraca su brzina pada T i prisustvo simptoma, izrazito varijabilni. Relativno mali broj starijih muškaraca razvija tipični sindrom androgenog deficita, ili kasni HG, udružen sa seksualnim, fizičkim i psihičkim simptomima

Terapija testosteronom (TT) je danas veoma popularna; T se često daje kao „hormon mladosti“. Međutim, terapija testosteronom nije bezopasna i mora da se daje pažljivo, samo populaciji bolesnika kojima je zaista potrebna, a to su bolesnici kod kojih manjak T u krvi dovodi do brojnih fizičkih i metaboličkih poremećaja.

Testosteron

Testosteron (T) je esencijalni muški hormon. Tokom razvoja muškog embriona i fetusa, T ima najvažniju ulogu u pravilnom razvoju muških genitalnih organa. U pubertetu je važan za početni razvoj spermatogeneze i sekundarnih polnih osobina. U odraslom periodu je glavni cirkulišući androgen i važan deo hormonske reproduktivne ose.

U cirkulaciji se T vezuje za proteine plazme: Oko 60% se vezuje za albumin, oko 38% za SHBG (sex hormon binding globulin), dok manje od 2% molekula T ostaje slobodno, kao free T (fT). Kompleks T-albumin i fT zajedno čine tzv. bioraspoloživi T. Tokom ispitivanja je često neophodno uz T odrediti i nivo SHBG, kako bi se izračunala vrednost fT.

Kod odraslog muškarca T deluje na rad većine organa i tkiva. Testosteron deluje na mozak tako što podstiče seksualnu želju, razmišljanje i memoriju i modifikuje emocije. Dalje, T povećava minutni volumen srca, periferni i koronarni protok krvi, kao i produkciju eritropoetina u bubrezima, koji direktno povećava proizvodnju eritrocita. Osim toga, T povećava masu i jačinu mišića, rast i gustinu kostiju. Takođe, T je odgovoran za erektilnu funkciju, proizvodnju spermatozoida, rast penisa i prostate.

Pad nivoa testosterona sa starenjem

Posle 40 godine, kod muškaraca se svake godine nivo T smanjuje za oko 1-2%.

Međutim, pad slobodnog T je još izraženiji, nego pad ukupnog T. Takođe, prosečne vrednosti ukupnog T i slobodnog T su na znatno nižem nivou kod gojaznih ljudi. Pad nivoa T je posledica nekoliko faktora: smanjena funkcija Lajdigovih ćelija u testisima, koje proizvode T, poremećaj osovine hipotalamus-hipofiza-testis, koja reguliše proizvodnju T, povećanje nivoa SHBG, smanjena osetljivost ćelijskih receptora na T itd.

Pored ovoga, kod gojaznih ljudi, estrogeni, leptin i proinflamatorni citokini, iz masnog tkiva, blokiraju lučenje kispeptina, koji pokreće aktivnost osovine hipotalamus-hipofiza-testis. Ovaj proces pokazuje vezu između gojaznosti, hipogonadizma i metaboličkog sindroma.

Dijagnoza kasnog HG

Upitnici za pacijente koji imaju simptome kasnog HG

Upitnik ADAM (Androgen Deficiency in Aging Male)

Test je pozitivan ako se sa „da“ odgovori na pitanja 1. ili 7, ili na tri bilo koja druga pitanja.

Pored upitnika ADAM, koriste se i drugi upitnici kao što su AMS, koji je opsežniji i upitnik čiji je autor Wu, koji se odnosi na prisustvo jutarnjih erekcija, seksualnih misli itd.

Granične vrednosti testosterona u serumu

Tačna vrednost T ispod koje se pojavljuju simptomi HG još nije generalno prihvaćena i o tome ne postoji slaganje između velikih studija. U različitim studijama se za graničnu vrednost T uzimaju različite vrednosti jutarnjeg T u krvi. Međutim, da bi se postavila dijagnoza kasnog HG, moraju da budu prisutna i barem tri seksualna simptoma: erektilna disfunkcija, smanjeni libido i smanjena učestalost jutarnjih erekcija.

Nivo slobodnog i bioraspoloživog T treba da se odredi kada je ukupni T ispod donje granice, ili kada postoji sumnja na poremećen nivo SHBG. Nivo SHBG je snižen kod gojaznosti, nefrotskog sindroma, dijabetesa, hipotireoze i kod upotrebe steroida- glukokortikoida, progestina i androgena. Sa druge strane, nivo SHBG je povišen kod starijih ljudi, hipertireoze i upotrebe estrogena. Normalna vrednost fT je 0.22-0.62 nmol/L.

Generalno, TT je neophodna ako postoji nizak ili granični nivo ukupnog T, ako je fT < 0.22 nmol/L i ako su prisutni simptomi i znaci kasnog HG.

Terapija testosteronom

Cilj TT je da obnovi fiziološki nivo T i ublaži simptome AD. TT mora da se kombinuje sa promenama u stilu života (fizička aktivnost, redukcija kalorijskog unosa, itd.)

TT omogućava:

  • poboljšanje erektilne funkcije i libida posle 6 nedelja terapije
  • povećanje koštane gustine
  • povećanje snage mišića i kapaciteta vežbanja
  • smanjenje masnog tkiva i BMI
  • bolju metaboličku kontrolu
  • bolju osetljivost na insulin
  • poboljšanje opšteg zadovoljstva
  • poboljšanje lipidnog profila posle 12 meseci

Indikacije za terapiju testosteronom:

  • seksualna disfunkcija sa niskim T
  • niska koštana masa kod HG
  • simptomi i znaci HG kod odraslog muškarca
  • druge indikacije kod dece i mladih ljudi

Kontraindikacije za terapiju testosteronom:

  • Metastatski karcinom prostate
  • Ht > 50%
  • Teški simptomi LUTS (IPSS > 19) i BHP
  • Kongestivna srčana slabost
  • Neobjašnjiva sleep apnea

Terapija testosteronom može da se izvodi preparatima koji se uzimaju per os, preko transbukalnih tableta, transdermalnog gela ili parenteralnim putem. Uljani depo oblici se daju intramuskularno, svake dve nedelje, ili svakih 12 sedmica. Najstabilnije dejstvo obezbeđuju perle sa kristalnim T koje se aplikuju u potkožno tkivo pod lokalnom anestezijom, na nekoliko meseci.

Praćenje rezultata TT

Kod pacijenata koji su na terapiji testosteronom je neophodno redovno pratiti nivo T u serumu, kao i hematokrit (Ht) i PSA. Merenje gustine kostiju se preporučuje jednom godišnje.

Eritrocitoza je glavni sporedni efekat TT i to naročito posle parenteralnog davanja. Povećana viskoznost krvi može da pogorša bolest koronarnih, cerebralnih, ili perifernih krvnih sudova. Ovakvim pacijentima se savetuje da daju krv, da se učini flebotomija, ili da se prekine TT.

Karcinom prostate

Velike studije su dokazale porast nivoa PSA kod pacijenata tokom TT. Međutim, analiza 18 prospektivnih studija nije dokazala vezu između nivoa serumskih androgena i CaP (Roddam et al, 2008). Takođe, studije nisu dokazale porast incidence CaP kod ljudi sa TT (Fernandez Balsells et al, 2010). Štaviše, brojne studije su pokazale da TT poboljšava oporavak bolesnika lečenih od CaP bez povećanja rizika od biohemijskog recidiva (Pastuszak et al, 2013). Do danas nema dokaza da TT dovodi do CaP, ili da rast serumskog T posle TT povećava rizik od CaP.

Zaključak

Sindrom hipogonadizma obuhvata veliki broj bolesti i stanja koja imaju veoma različite uzroke, učestalost i značaj u populaciji. Kasni hipogonadizam je bolest koju treba razlikovati od simptoma postepenog pada testosterona tokom normalnog starenja. Lečenje kasnog hipogonadizma podrazumeva promene u stilu života. Nadoknada testosterona je indikovana kod osoba sa precizno ustanovljenim indikacijama i sa pažljivom procenom koristi i rizika

U dobrim ste rukama....